Precision Nutrition

精密栄養解析 問診票

血液検査データの解析とカウンセリングの準備に使用します。
現在の状態をお聞かせください。所要時間はおよそ5分です。


01

基本情報

Basic

02

からだの状態

Condition

例: 疲れやすい、頭痛、肌荒れ、集中力が続かない など。特に無い場合は「特になし」で大丈夫です。
これまでに診断された病気や大きな怪我があればお書きください。
飲んでいる薬の名前をわかる範囲でお書きください。
03

生活習慣

Lifestyle

04

食事

Diet

当てはまるものをすべて選んでください。
例: 朝はコーヒーのみ、昼は外食、夜は自炊で和食中心 など。
05

検査データ

Data

直近の血液検査の結果を添付してください。PDF または写真(複数可)。1ファイルおよそ4MBまで、大きい写真は自動で縮小されます。
遺伝子検査、腸内環境、毛髪ミネラルなど、あれば添付してください(任意)。
ヘルスケアデータ(歩数・睡眠など)の共有準備に使います。
06

ゴール

Goals

体調が整ったら実現したいこと。仕事、家族、旅、挑戦したいこと、何でも。
そのほか伝えておきたいことがあればお書きください。
07

同意

Consent

同意事項

私は、精密栄養解析に関して、私の血液検査データや生活習慣に関する情報(以下「生体データ等」といいます)を、解析の実施者である砂沢侑哉に提供すること、並びに以下の諸条件と注意事項に同意します。

① 本サービスは、提供された生体データ等をもとに栄養状態の解析を行い、その結果をレポートとして申込者本人に提供するものです。

② 解析結果は、健康維持のための参考情報として提供されるものであり、その一般性、確実性、正確性、有用性、完全性を保証するものではなく、申込者の健康状態を保証するものでもありません。

③ 本解析は、医学的診断、疾病等の予防、治療方針の決定等を目的としたものではありません。病気や疾病、不調等がある場合は、必ずかかりつけの医師などの医療専門職にご相談ください。

④ 提供された生体データ等は解析の実施者が管理し、事前の同意なく第三者に提供されることはありません。個人を特定できない形に加工したうえで、解析手法の改善に利用する場合があります。個人情報の開示、訂正、削除の請求にはいつでも対応します。

⑤ 本同意はいつでも撤回できます。撤回された場合、保有する生体データ等は削除します。

Terms of Consent

I agree to provide my blood test data and lifestyle information (the "biometric data") to Yuya Sunazawa, who conducts this precision nutrition analysis, under the following terms.

1. This service analyzes the provided biometric data and delivers the results to the applicant as a report.

2. The results are provided as reference information for maintaining health. Their generality, certainty, accuracy, usefulness and completeness are not guaranteed, nor is the applicant's state of health.

3. This analysis is not intended for medical diagnosis, prevention of disease, or decisions on treatment. If you have any illness or health concerns, please consult your physician or another qualified medical professional.

4. The biometric data is managed by the analyst and will not be shared with third parties without prior consent. It may be used in anonymized form to improve the analysis methodology. Requests for disclosure, correction or deletion of personal data are honored at any time.

5. This consent can be withdrawn at any time. Upon withdrawal, the biometric data held will be deleted.

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送信が完了しました

問診票と検査データを受け取りました。
解析の準備が整いましたら、メールでご連絡します。